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Chirurgia Plastica Ricostruttiva


La chirurgia plastica ricostruttiva affronta tutte le patologie dei tessuti molli che richiedono un'approccio attento sia alla gestione dei tessuti molli stessi che alla ricostruzione post-intervento

"Noi ripristiniamo, restauriamo e rendiamo intere quelle parti che la natura ha dato e la sfortuna ha sottratto; non tanto perché esse possano rendersi piacevoli all’occhio, quanto per sostenerne lo spirito ed aiutare l’animo del soggetto che ne è tormentato"

Gaspare Tagliacozzi

De cortorum Chirurgia per Insitionem - 1597







Neoformazioni di Tessuti Molli e della Cute

Nevi, verruche, angiomi, lipomi, fibromi, fibrolipomi etc. necessitano di una corretta valutazione pre-operatoria per valutare rischi e benefici di eventuale asportazione. Il chirurgo plastico inoltre adotta tutti i mezzi a sua disposizione per ridurre al massimo l’invasività dell’approccio chirurgico e ridurre l'impaccio cicatriziale post-operatorio








Tumori cutanei

Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento dei tumori cutanei come basaliomi o spinaliomi o melanomi. Mentre i melanomi richiedono un approccio multidisciplinare con l'oncologo, le altre neoformazioni cutanee vedono il chirurgo plastico impegnato nell'asportazione e nella ricostruzione immediata.

Una corretta e ampia asportazione generalmente è completamente curativa ma per evitare cicatrici evidenti e deturpanti viene in aiuto  il bagaglio ricostruttivo del chirurgo plastico

Insieme al trattamento diventa fondamentale la prevenzione mediante una fotoprotezione adeguata e costante. Il sole non è vietato...basta proteggersi dai suoi raggi








Cicatrici

Ogni trauma della cute e dei tessuti sottostanti sviluppa una cicatrice; il chirurgo plastico imposta per ogni cicatrice un trattamento appropriato basato su trattamenti topici (gel o cerotti di silicone), indumenti elasto-compressivi sino a trattamenti chirurgici aventi lo scopo di diminuire l’impatto funzionale ed estetici.

Negli ultimi tempi la Medicina Rigenerativa è entrata prepotentemente nel trattamento delle cicatrici. Lipofiling, PRP e needling sono nuovi approcci per rendere le cicatrici più gradevoli.




Domande più frequenti

Ho subito un intervento. Come posso trattare la mia cicatrice?
Il primo suggerimento è di programmare una visita diretta presso uno specialista in chirurgia plastica. Da un lato riceverà indicazioni su come trattare la sua cicatrice, dall'altro avrà la possibilità di essere seguito nel tempo per eventuali variazioni terapeutiche. In primis, comunque idratazione con crema base 2-3 volte al di e fotoprotezione con crema solare 50+ Poi silicone in gel o cerotto da vestire 24 ore al giorno per almeno due mesi. Ulteriore controllo dallo specialista per sapere se continuare o no, in base alla situazione della sua cicatrice.
Cheloidi e cicatrici ipertrofiche. Perchè si svilippano?
Un recente articolo ha ripreso la letteratura scientifica riguardo a cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Molto spesso è difficile distinguerli quando ci si trova di fronte ad un caso piuttosto che l’altro ma in linea di principio il cheloide ha una maggiore espansione rispetto alla lesione iniziale. Entrambe però sono considerate cicatrici patologiche e vanno curate... ma perché si formano? Fattori genetici Le persone con cute scura hanno 15 volte più probabilità di sviluppare cicatrici patologiche. Questo tipo di cicatrici sono assenti negli albini. E in alcune popolazione come Giapponese, Afro-Americani e Cinesi Han la cicatrizzazione patologica è legata a particolari alterazioni cromosomiche. Fattori meccanici La chiusura in tensione è da sempre un’indagata nella comparsa di cicatrici anomale. Cheloidi sono frequenti sul torace, nella regione scapolare ma rari sulla gamba e sul cuoio capelluto. Queste aree riflettono le tensioni che si sviluppano nei movimenti. Fattori endocrinologici Lo sviluppo di cicatrici patologiche può essere legato all’iperattività delle ghiandole sebacee. I cheloidi sono infatti rari nelle aree anatomiche senza ghiandole sebacee come le piante dei piedi e i palmi delle mani. In più la produzione di sebo è molto alttiva nell’adololescenza dove più frequentamente si possono sviluppare cicatrici anomale. Fattori metabolici Cheloidi e cicatrici ipertrofiche presentano alti livelli di Adenosina trifosfato (ATP), rimanendo elevati anche negli anni. Inoltre la possibilità che la cicatrizzazione anomala sia legata al metabolismo è supportata dal fatto che vi è localmente un’insufficiente diffusione d’ossigeno nei tessuti interessati, con ipossia nella porzione centrale del cheloide. Fattori circolatori Molti pazienti con cheloidi sono ipertesi. L’ipertensione prova una fibrosi vascolare e potrebbe essere legata al meccanismo pressione elevata, aumento capillari, danno endoteliale. Fattori immunologici Le cicatrici patologiche contengono anticorpi anti nucleo fibroblasti. Il ruolo di questi anticorpi rimane da chiarire. E quindi che fare? Visto l’alto rischio di ricomparsa (recidiva) i trattamenti più popolari sono le escissioni chirurgiche seguite da radioterapia. Possono essere utili metodiche chirurgiche per diminuire la tensione come le plastiche a Z o i lembi locali. Tra le terapie non convenzionali l’olio di serpente sembra avere qualche efficacia. Per approfondimenti: Keloids and Hypertrophic scars: update and future directions Huang C. Murphy G, Akaishi S., Ogawa R. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open July 2013 –Volume 1 – Issue 4 – p e25
La pressione negativa può aiutare a correggere le cicatrici?
L'introduzione della pressione negativa tra le strategie terapeutiche del chirurgo plastico è stata sicuramente una rivoluzione nel trattamento delle ferite e delle lesioni. Molte lesioni difficili sono state trattate con successo con tale metodica negli ultimi anni ma recentemente la tecnologia ha messo a punto strategie terapeutiche per l'utilizzo della pressione negativa direttamente in sala operatoria, dopo interventi chirurgici. Il razionale è diminuire il rischio di contaminazioni secondarie, di riapertura delle suture, di complicanze secondarie che rallenterebbero il decorso post-operatorio e inciderebbero negativamente sulla qualità della cicatrice residua. Sulla prestigiosa rivista internazionale International Wound Journal è pubblicato un lavoro scientifico che, per la prima volta, utilizza la pressione negativa nel trattamento della correzione chirurgica delle cicatrici. L'utilizzo della pressione negativa ha permesso di correggere cicatrici ampie, con un ottimo risultato estetico, grazie alla capacità intrinsica di prevenire la diastasi, rimuovere gli essudati superficiali e controllare l'ambiente della neo-ferita. Bollero D, Malvasio V, Catalano F, Stella M. "Negative pressure surgical management after pathological scar surgical excision: a first report." Int Wound J. 2013 Feb 19. doi: 10.1111/iwj.12040. [Epub ahead of print]
E' vero che il botulino migliora le cicatrici?
Recentemente sono comparsi nella letteratura scientifica lavori che studiano il possibile utilizzo della tossina botulinica nel trattamento delle cicatrici patologiche. I meccanismi proposti si basano sulla possibilità del Botulino di inibire le tensioni muscolari pericicatriziali e facilitare la ridistribuzione di fibroblasti nelle cicatrici patologiche. Inoltre la tossina botulinica può influenzare il ciclo cellulare alla base del meccanismo di formazione della cicatrice ipertrofica mediante l'inibizione della proliferazione e promuovendo l'apoptosi dei fibrobrasti. Sempre più in microscopico, l'espressione della citochina TGF-beta 1 è elemento chiave nella formazione delle cicatrici patologiche. Il botulino prova un decremento di tale proteina. In uno studio clinico effettuato in Cina si sono avuti miglioramenti soggettivi delle cicatrici uniti a riduzione dell'eritema e del prurito ed aumento della plicabilità. I pazienti venivano trattati mensilmente per 3 mesi con dosi totali che non superavano le 100 U. Pur essendo ancora risultati che dovranno essere ampliati con casistiche più complete, l'introduzione della tossina botulinica nel trattamento della cicatrici patologiche può rappresentare una novità importante per la sua scarsa invasività e per i ridotti effetti collaterali Xiao Z., Zhang F., Cui Z.: Treatment of hypertrophic scars with intralesional botulim toxin type A injiections: a preliminary report. Aesth Plast Surg 2009; 33: 409-12. Xiao Z., Qu G.: Effects of Botulin toxin type A on collagen deposition in hypertrophic scars. Molecules 2012: 17: 2169-2177
Massaggiare una cicatrice serve?
Molte volte si sentono indicazioni a massaggiare la cicatrice per migliorare il suo aspetto estetico ma l’efficacia di tale trattamento non è stata mai chiarita. Recentemente Shin e Bordeaux hanno pubblicato su un’importante rivista internazionale una revisione della letteratura internazionale che dimostra che non vi è nessuna evidenza riguardo al ruolo del massaggio nel trattamento delle cicatrici. Vi sono inoltre pareri discordanti su quando iniziare il trattamento, la tecnica da utilizzare, la frequenza e la durata della massoterapia. Sui pazienti presi in esame nei vari studi il 54,9% non dimostrava alcun miglioramento della situazione cicatriziale dopo il ciclo di massaggi e i maggiori miglioramenti vengono evidenziati nel trattamento delle cicatrici post-chirurgiche rispetto alle cicatrici da ustioni o post-traumatiche. Effetti positivi del massaggio sulla cicatrice possono essere il lato economico (rispetto a trattamenti più costosi tipo il silicone), il rilascio di tensioni sottocutanee, l’aiuto alla rimozione dell’edema. Mentre tra gli effetti negativi vengono citati la perdita di tempo in terapia non efficace, l’irritazione cutanea da frizione e la possibilità di sviluppare dermatiti da contatto. Inoltre un massaggio della cicatrice precoce andrebbe evitato sulla base delle evidenze cliniche che la pressione meccanica durante le fasi di guarigione e rimodellamento della ferita promuoverebbe la formazioni di cicatrici patologiche in un modello animale (Aarabi, 2007). L’analisi della letteratura scientifica, effettuato in modo attento in questa pubblicazione, pone l’accento sulla scarsità di dati scientifici a supporto dell’indicazione al massaggio nel trattamento delle cicatrici. Shin TM, Bordeaux JS: The role of massage in scar management: a literature review. Dermatol Surg 2011;1-10
La medicina rigenerativa può migliorare le cicatrici?
Sempre più studi confermano il ruolo della medicina rigenerativa in chirurgia plastica. Lipofilling, utilizzo di plasma ricco di piastrine, microneedling sono tutte tecniche poco invasive che permettono la rigenerazione tissutale, da sole o combinate. In questo caso un recente studio si è focalizzato sulle cicatrici post-acne. Queste piccole cicatrici possono creare molto disagio nei pazienti, sia di tipo estetico che sul piano morale facendo calare l'autostima e riducendo la qualità di vita. A 50 pazienti tra i 17 e 32 con cicatrici atrofiche post-acne è stato praticato un trattamento con microneedling su tutto il viso (questo trattamento è uniformemente accettato per la sua efficacia per questa problematica) mentre solo sulla metà destra del viso è stato effettuato un trattamento con PRP (plasma ricco di piastrine). La metà sinistra è stata oggetto di somministrazione intraderminca di acqua distillata. Il PRP si ottiene con un semplice prelievo di sangue che viene poi centrifugato ed adeguatamente preparato. Il trattamento è stato effettuato in 3 sessioni mensili. I risultati sono stati sorprendenti. Il lato trattato solo con needling ha dimostrato un miglioramento del i 45% secondo la scala di Goodman, mentre quello destro con needling e PRP il 65%. Dal punto di vista dell'analisi soggettiva del risultato i pazienti hanno giudicato il lato destro con la terapia combinata, eccellente nel 40% dei casi e buono nel 60% dei casi. Questi risultati spingono ad applicare tali trattamenti anche ad altre cicatrici e a mixare le tecniche di medicina rigenerativa per ottenere risultati migliori Asif M Kanodia S., SinghK:Combined autologous platelet-rich plasma with microneedling verses microneedling with distilled water in the treatment of atrophic acne scars: a concurrent split-face study. J Cosmet Dermatol 2016 Jan 8

Malformazioni Congenite

Il corretto approccio a qualunque malformazione congenita si basa su una visione interdisciplinare. Il chirurgo plastico molto spesso viene coinvolto nel trattamento di malformazioni che interessano i tessuti molli.







Deviazione Setto Nasale

Disturbi della respirazione sia primari che post-traumatici, dopo una attenta valutazione, possono essere corretti con interventi sul setto nasale e sui turbinati; tale correzione di tipo funzionale può essere completata da una correzione estetica della piramide nasale (rinoplastica estetica).







Laparocele, Diastasi Muscoli retti, Ernie

Ogni perdita di continuità della parete addominale, post-chirurgica o post-gravidica, può essere corretta mediante interventi chirurgici di riparazione e plastica addominale.







Infezioni Ossee Post-Traumatiche

Anche in questo caso il chirurgo plastico svolge un ruolo fondamentale in un team multidisciplinare, infatti dopo pulizia ossea spesso viene chiamato a colmare la perdita di sostanza creata. Lembi vengono allestiti da zone vicine e portati a chiudere la breccia cutanea.








Perdita di Sostanze Traumatiche

Diverse cause possono portare i pazienti a trovarsi di fronte ad un chirurgo plastico. In caso di traumi, problematiche secondarie alla chirurgia, infezioni, ustioni e tumori il chirurgo plastico è chiamato a intervenire nella gestione delle ferite.

La strategia adottata per la guarigione di tali lesioni si basa su una scala d’interventi, dal meno al più invasivo, secondo la situazione locale.

E’ importante che questa “scala”, oltre che entrare in un processo decisionale del chirurgo plastico, sia anche ben compresa dal paziente per l’instaurarsi di un ottimo rapporto medico-paziente.

Guarigione per seconda intenzione

Il primo piolo della scala ricostruttiva è rappresentato dalla guarigione per seconda intenzione. Ciò significa che la ferita che si ha di fronte può guarire autonomamente con l’ausilio di medicazioni avanzate. La scelta delle moderne medicazioni si basa sulla situazione clinica della ferita stessa, andando a trattare le varie fasi della guarigione, dalla detersione alla riepitelizzazione. Insomma prodotti adeguati e diversi secondo la richiesta locale.

Le lesioni trattate verso guarigione per seconda intenzione possono essere le ferite infette, le lesioni superficiali o le ferite troppo ampie perché siano suturate per prima intenzione (la classica sutura diretta).

Guarigione per prima intenzione

La sutura diretta di una ferita può essere effettuata se i margini possono essere avvicinati senza tensione o se non distorcono le strutture vicine.

Altro punto da valutare è la funzionalità residua dopo la chiusura diretta, che va sempre preservata.

Innesti dermo-epidermici

Se la lesione è troppo ampia per chiusura diretta o il tentativo di guarigione per seconda intenzione va a rilento, il passo successivo è l’applicazione d’innesti dermo-epidermici.

L’innesto è prelevato da una zona lontana dalla lesione e trasferita su ferita adeguatamente preparata (cioè ben detersa e vascolarizzata). L’innesto non ha vascolarizzazione propria e rimane vitale per le connessioni che contrae con il letto ricevente.

L’area di prelievo guarirà, con medicazioni avanzate, per seconda intenzione.

Lembi locali

Sono tessuti più spessi dell’innesto, con una vascolarizzazione propria, trasferiti sulla perdita di sostanza da trattare. Permettono la copertura di lesioni anche più profonde o con esposizioni di tessuti sottostanti come osso, tendini, etc.

L’area di prelievo del lembo può essere chiusa per prima intenzione (sutura diretta) nella maggior parte dei casi.

Lembi regionali

In caso di mancanza di lembi locali, il lembo con il suo peduncolo vascolare che garantisce la vitalità del tessuto, può essere prelevato da aree più lontane dalla lesione. Lo studio preoperatorio è fondamentale per una corretta pianificazione del lembo stesso. Molto spesso, in questi casi, l’area di prelievo non può essere suturata per prima intenzione ma viene chiusa con un innesto dermo-epidermico.

Lembi microchirurgici

Nel caso tutte le opzioni precedenti siano impraticabili per mancanza dei siti donatori o per complessità della ferita primaria, un lembo microchirurgico rimane l’ultima e più invasiva scelta ricostruttiva.

Si tratta di una porzione di tessuto prelevata a distanza della lesione con un proprio peduncolo vascolare nutritizio. Si esegue quindi una sutura diretta, al microscopio, con i vasi riceventi a livello della lesione primaria. E’ una procedura ad alta invasività, per i casi più complessi.

In conclusione, nel bagaglio del chirurgo plastico vi sono diverse possibilità per la ricostruzione delle ferite, ognuna progettata sulle caratteristiche della lesione e sulle condizioni generali del paziente.

Il paziente va correttamente informato delle varie scelte terapeutiche per una migliore partecipazione alle diverse fasi della sua guarigione.







Ulcere Vascolari e da Decubito

In entrambi i casi il chirurgo plastico svolge un ruolo importante in un inquadramento multidisciplinare. Nelle ulcere vascolari, dopo una corretta diagnosi della natura della lesione, si possono impostare medicazioni con i più moderni materiali sino a praticare interventi chirurgici di copertura (innesti). Nella ulcere da decubito, dopo aver tentato di rimuovere la causa dell’ulcerazione, occorre programmare un corretto iter interdisciplinare che porta alla chiusura spontanea della lesione o alla riparazione chirurgica








Pressione Negativa

La pressione negativa è un trattamento mediante macchinari in grado di trattare lesioni importanti.

La terapia avviene applicando una pressione sub-atmosferica controllata nel contesto locale della ferita, utilizzando una medicazione sigillata collegata a una pompa per il vuoto.

In particolare il sistema di medicazione della pressione negativa è formato da diversi moduli:

- un apparecchiatura di dimensioni, forme e materiali variabili da fabbricante a fabbricante. La macchina è composta da un modulo di interfaccia e di controllo per operazioni di “input/output” dei dati, in genere costituito da display per la visualizzazione dei parametri impostati e del valore dei parametri erogati (tipicamente il valore della pressione espresso in mm di Mercurio (mmHg) più un contenitore per la raccolta dell’essudato.

- parte applicata alla ferita (schiuma o garza) di dimensioni e forme variabili in funzione 
della ferita da trattare connessa alla macchina mediante un tubo di raccordo. La medicazione primaria è ricoperta da un film trasparente che “sigilla” l’area della lesione permettendo la creazione del vuoto.

I cambi medicazioni avvengono dopo 4-5 giorni in maniera normalmente atraumatica, anche direttamente al domicilio del paziente.

Il suo avvento sul mercato ha radicalmente modificato le strategie terapeutiche per la guarigione delle ferite.

Questa terapia è stata introdotta nella comunità scientifica nel 1997 proposta da Argenta e Morykwas ed è appunto basata sugli effetti della pressione negativa sulla ferita in un range da -75 a 125 mm di mmHg.

E’ un trattamento mirato a ridurre l’edema (gonfiore), stimolare la formazione di tessuto di granulazione, rimuovere gli essudati (liquidi in eccesso) e diminuire le dimensioni della ferita trattata preparandola per una guarigione in seconda intenzione con medicazioni avanzate o mediante interventi di copertura con innesti e/o lembi.

La guarigione delle ferite, con questa metodica, dove possibile applicarla, procede ad una velocità superior rispetto alle moderne medicazioni avanzate.

Dopo i primi ottimi risultati ottenuti, la pressione negativa si è inserita in maniera preponderante nel bagaglio del chirurgo plastico, permettendo di trattare con successo ferite acute o croniche.

Nuove strategie sono state recentemente introdotte sul mercato, dall’utilizzo di spugne in argento per le ferite infette, alla garza (soprattutto per ferite cavitarie), ai nuovi device per le ferite chirurgiche a rischio diastasi sino alle macchine che permettono un ciclo di lavaggio (per articolazioni esposte).

Sicuramente dal punto di vista plastico, ha permesso una riduzione dell’invasità per le coperture chirurgiche ed il tessuto di granulazione che si forma permette di scendere molto spesso, come richiesta ricostruttiva nella scala della chirurgia plastica verso interventi di minore invasività.

 

Bibliografia

  • Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment.
  • DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, Molnar JA, David LR, Webb LX, Ward WG, Teasdall RG. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001;108:1184–91.
  • Bollero D, Carnino R, Risso D, Gangemi E N, Stella M. Acute complex traumas of the lower limbs: a modern reconstructive approach with negative pressure therapy. Wound Rep Reg (2007) 15 589–594
  • Bollero D, Driver V, Glat P, Gupta S. The role of negative pressure wound therapy in the spectrum of wound healing. Ost Wou Manag. 2010;56(5 Suppl):1-18
  • Bollero D, Malvasio V, Catalano F, Stella M. Negative pressure surgical management after pathological scar surgical excision: a first report"
Int Wou Jou. 2013 DOI: 10.1111/iwj.12040
  • Bollero D, Stella M, Gangemi E N,Spaziante L, Nuzzo J, Sigaudo G, Enrichens F. Purpura Fulminans in Meningococcal Septicaemia in an Adult: A Case Report. Ann Burns Fire Disasters. 2010 March 31; 23(1): 43–47






Ustioni

Lesioni da fiamma, liquidi bollenti, caustici, elettricità possono creare ustioni. Le ustioni vanno curate con attenzione anche se di piccole dimensioni per guarire velocemente e non avere cicatrici in seguito.

Ecco quindi che una visita da un chirurgo plastico permette un inquadramento del problema con una diagnosi (1-2-3 grado), una terapia acuta adeguata e giuste indicazioni per la gestione delle sequele

 

 




DOMANDE PIU' FREQUENTI

Mi sono ustionato. Che crema devo mettere?
Questa domanda rimbomba ormai da anni nelle mie orecchie. E mi sento impotente quando devo smentire luoghi comuni o medicazioni che da anni si sentono (e si vendono) in farmacia o più assurdamente in tutti gli ospedali di primo accesso dei pazienti. Un recente articolo scientifico finalmente mi permette di ribadire concetti chiari ma questa volta con l’aiuto della Letteratura scientifica. Escludo categoricamente sin da ora i prodotti da farmacia anche se per ragioni ovvie non posso scrivere nomi commerciali e che comunque non sono creme e pomate presenti nei nostri ospedali o pronti soccorsi. La medicazione più comune e conosciuta per le ustioni in tutti i pronti soccorsi degli ospedali è la sulfadiazina d’argento come medicazione primaria. I primi motivi per sconsigliarne l’uso sono la difficoltà a rimuoverla quando i pazienti sono inviati in consulenza presso un reparto di chirurgia plastica o un centro ustionati e la necessità di medicazioni quotidiane. Ma il secondo motivo lo troviamo in questo articolo dove si confrontano, con una metaanalisi della letteratura scientifica presente, le ustione gestite con sulfadiazina d’argento e altre con le medicazioni avanzate. Per medicazioni avanzate si intendono medicazioni che agiscono nelle varie fasi della guarigione delle ferite e si possono presentare in forma di creme o gel, fogli o medicazioni biologiche come sostituti cutanei temporanei. L’analisi di 52 studi diversi ha chiaramente dimostrato la netta superiorità delle medicazioni avanzate rispetto alla sulfadiazina d’argento, nella gestione della guarigione delle ustioni, nella prevenzione delle infezioni e nel controllo del dolore. La conclusione degli autori è che quindi la sulfadiazina d’argento non deve più essere utilizzata nel trattamento conservativo delle ustioni vista la possibilità di utilizzare medicazioni avanzate che permettono guarigioni più rapide e con migliore gestione di dolore e prevenzione infezioni Quindi, in maniera pratica, cosa suggerisco come medicazione a un paziente che si ustiona? Consiglio un semplice lavaggio sotto acqua corrente poi una medicazione con crema base idratante e garze vaselinate. Dopo la medicazione si possono prendere accordi per una visita ambulatoriale presso un reparto di chirurgia plastica con centro ustionati della regione di provenienza. Avrete quindi le corrette indicazioni per le medicazioni accelerando la vostra guarigione. Heyneman A., Hoeksema H. Vandekerckhove D et al.: “The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: a systemic review.” – Burns 2016;42 (7):1377-86

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